откъс от „Дневникът на един вирус“
– Професоре, смятате ли, че някой от ръководните здравни лица е наясно с разликата между скрининг и диагностичен тест?
– Би трябвало, но все повече се съмнявам. Тази разлика не беше обяснена на населението. Нито същността и значението на понятия като специфичност, чувствителност, точност и прецизност по отношение на тестовете за установяване на заболяване. Направете си труда да попитате лекарите, които срещате, какво означават изброените от мен термини. Силно се съмнявам, че много от тях ще успеят да ви отговорят. Заради повсеместното мълчание по въпроса, ще се наложи аз да се нагърбя с обясненията. Да започнем със скрининга, който хвърля голяма, но с доста широки дупки мрежа върху цялата популация, стремейки се да улови в нея онези, които все още нямат ясно изразени симптоми. Това обикновено е не особено точен тест, който обаче може по икономически ефективен начин да се приложи към голям брой хора. Сам по себе си той не е достатъчен да определи някой като болен с достатъчна сигурност. След като чрез скриниг бъде определена група от потенциално застрашени индивиди, те могат да бъдат проследени чрез по-скъпи, но по-чувствителни диагностични тестове, които да потвърдят или отхвърлят първоначалната диагноза. Това означава, че не трябва да приемате, че сте болни възоснова на положителен скринингов тест, защото при относително рядко срещано заболяване скринингът ще даде много повече фалшиво положителни, отколкото действително положителни резултати. Проблемите, свързани с фалшиво положителните резултати при медецински скрининг, отчасти се дължат на феномена „илюзия за сигурност“- безусловната вяра в точността на медецинските тестове. Когато става дума за нашето здраве, толкова много бихме искали да получим еднозначен отговор, независимо какъв точно, че забравяме да се отнасяме към резултатите с нужната доза скептицизъм. А той е задължителен, защото какво означава точност при тестове с два възможни резултата, е нещо, което малцина разбират. Терминът „точност“ обикновено се отнася към броя на действително положителните и действително отрицателните случаи, разделен на общия брой на хората, които се подлагат на теста, тоест това е делът на случаите, в които тестът дава верен отговор. От гледна точка на хората, които не са болни (обикновено това е мнозинството), точността се дефинира с понятието „специфичност“, показващо дела на онези хора, които правилно биват определени като здрави, тоест действително отрицателните случаи. Колкото по-висок е този дял (съответно колкото по-нисък е делът на фалшиво положителните случаи), толкова по-точен е тестът. Ако тестът е 100% специфичен, то само хора, които наистина са болни, ще дадат положителен резултат и няма да има фалшиво положителни случаи. Но дори в подобен идеален вариант ще има фалшиво отрицателни случаи (незасечени болни), защото дори напълно специфичните тестове не гарантират улавянето на всеки, който има заболяването. Затова трябва да оценяваме точността и от гледна точка на хората, които в действителност са болни. Чрез дела на хората, които са болни и правилно са определени като такива (действително положителните случаи) се определя чувствителността на един тест. Ако тестът е 100% чувствителен (улавя всички болни), то само хора, които наистина са здрави, ще дадат отрицателен резултат и няма да има фалшиво отрицателни случаи.
Въпреки че невинаги чувствителността е за сметка на специфичността и обратното, на практика е точно така. Фалшиво положителните и фалшиво отрицателните резултати обичайно са в отрицателна корелация – колкото по-малко фалшиво положителни резултати има, толкова повече са фалшиво отрицателните и обратното. Причината за подобна зависимост е, че почти всички тестове проверяват за съпътстващи признаци, а не за самото заболяване. На практика при разработването на ефективни тестове се цели достигането на праг, при който да се постигне баланс между специфичност и чувствителност- той трябва да бъде някъде по средата между абсолютната специфичност и абсолютната чувствителност.
– Съществуват ли тестове, за които може да се каже, че са 100% точни?
– За вирусни заболявания не съществуват. На теория е възможно да има тест, който да е едновременно абсолютно чувствителен и абсолютно специфичен – тест, който открива всички хора, които страдат от заболяването, и само тях. Аз лично знам за съществуването само на един такъв тест. През декември 2016г. екип учени от цял свят разработи тест за болестта на Кройцфелд-Якоб. При контролирано изпитване за смъртоносното дегенеративно заболяване на мозъка, тестът правилно установява всички 32-ма пациенти със заболяването (абсолютна чувствителност) и не дава фалшиво положителни резултати (абсолютна специфичност) при 391 души от контролната група. Има вероятност тази 100% точност да се дължи на много малката извадка от хора, както и на факта, че заболяването е рядко. Освен това, в случая не става дума за скринингови тестове, нито за обикновени диагностични тестове, а за скъпи и усъвършенствани кръвни тестове. Обикновените тестове за болестта на Кройцфелд-Якоб използват сканиране на мозъка и биопсия, който отчита потенциалните влияния върху мозъка в резултат от присъствието на зловредните приони, които са причина за болестта. За нещастие, характеристиките, които се проверяват при тестовете, са сходни с тези при хора с деменция, което затруднява поставянето на диагноза. Вместо да проверяват за симптоми, които биха могли да са налице и при други болести, новите кръвни тестове установяват присъствието на самите белтъци с патогенен характер и без ДНК, причиняващи болестта. Това е причината резултатите от тях да са еднозначни: ако бъде открит такъв прион, значи човекът е болен, ако не бъде открит- значи е здрав. Един от основните фактори за доближаване на точността на тестовете до 100% е да се проверява за причинителя на болестта, а не за съпътстващите признаци. Само че при други заболявания подобен подход или не се практикува, или е неизползваем. Затова и трудно можем да намерим примери за 100% точност на тестове. При скрининговите тестове със сигурност няма.
– Доколкото разбирам, всичко, което е необходимо да знаем, за да определим точността на един тест, са неговата специфичност и чувствителност?
– Краткият отговор би бил „Да“, но въпросът не е съвсем коректен, затова трябва да уточним нещо. Когато един тест няма 100% точност, а такива са почти всички, които използваме, то верността на резултатите зависи и от неговата прецизност – тя се определя като се изчисли броят на действително положителните случаи и той се раздели на общия брой на положителните случаи (действителни и фалшиви). Дори изключително точните тестове могат да бъдат доста непрецизни, пример за което е имуноферментният анализ за ХИВ. Точността на този тест е изключително висока – над 99,7% (дава 997 005 верни положителни и отрицателни резултата на 1 милион души). Малка част от процента при голяма извадка обаче, може да доведе до голям брой сгрешени диагнози. Както ви обясних вече, точността на един тест зависи от неговите специфичност и чувствителност. В случая специфичността е около 99,7%, а чувствителността е близка до 100%. Тоест отрицателният резултат означава, че пациентът почти сигурно няма ХИВ, но средно трима от 1000 души без ХИВ ще бъдат неправилно диагностицирани като ХИВ позитивни. За да стане още по-ясно, ще дам конкретен пример с Великобритания. Там делът на ХИВ позитивните е едва 0,16%. Това означава, че за 1 милион случайно подбрани граждани на Великобритания средно 1600 ще бъдат ХИВ позитивни, а 998 400- не. При специфичност от 99,7%, ако тези 998 400 ХИВ негативни личности се подложат на имуноферментен анализ, 2995 от тях ще получат погрешна положителна диагноза. Броят на фалшиво положителните случаи надминава 1600-те действително положителни диагнози в съотношение почти две към едно. Това означава, че прецизността на теста, или делът на хората с правилна положителна диагноза, е относително ниска- малко повече от една трета.
– Може ли да се подобри прецизността на един тест?
– Един от най-лесните начини да подобрим прецизността на даден тест е просто като проведем втори тест. Първият тест за много болести е скринингов тест с ниска специфичност и е замислен като евтин начин за установяване на колкото се може повече потенциални случаи – целта е да пропусне колкото се може по-малко болни. Повторният тест обикновено е диагностичен и има много по-висока специфичност, отхвърляйки мнозинството от фалшиво положителни случаи. Дори да не е наличен тест с по-висока специфичност, повтарянето на същия тест при всички фалшиво положителни болни може сериозно да подобри прецизността. Ако при имуноферментния анализ, за който говорих преди малко, проведем теста повторно, то мнозинството от първоначалните фалшиво положителни случаи ще бъде елиминирано, докато ХИВ позитивните ще бъдат повторно идентифицирани правилно. В резултат прецизността се повишава до 1600/1609, което е равно на приблизително 99,4%.
– Наясно ли са медицинските ръководители с точността и прецизността на отделните тестове и защо в никоя държава не се провеждат разяснителни кампании по тези въпроси?
– Ще започна отзад-напред. Тези, които са наясно с проблемите, за които споменах, не ги обсъждат, защото, ако хората са наясно, много по-трудно ще им отнемат правата чрез ограничения, от които няма никаква здравна полза. Отделно голяма част от здравните специалисти не умеят да работят ефективно с числа, не правят разлика между относителна и абсолютна стойност, затрудняват се с процентите и другите статистически данни. При това положение те няма как да обяснят каквото и да е на пациентите си. Които съответно често нямат реална представа за реалната стойност на получените си чрез тест с ниска прецизност резултати. Много малка част от жените например знаят, че ако мамограмата им даде положителен резултат, то е по-вероятно да нямат рак, защото ниската честота на заболяването в популацията прави теста изключително неточен. Повечето жени, които се подлагат на мамограма, я възприемат като относително коректен похват за откриване на рака на гърдата. При хора, които имат рак на гърдата, тестът открива приблизително 9 от 10 случая. При хората, които не страдат от заболяването, тестът също дава верен отговор в 9 от 10 случая. Конкретен пример с по-голяма извадка показва обаче, че нещата са по-различни отколкото изглеждат на пръв поглед. Да видим. Честотата на недиагностициран рак на гърдата при жени над 50-годишна възраст, които се подлагат на регулярен скрининг, е малко по-висока от тази за всички жени и се оценява на около 0,4%. При извадка от 10 000 жени, средно 40 от тях имат рак, а 9960- не. Фалшиво положителна диагноза обаче ще получат 996 от здравите жени (1 от 10). Сравнено с онези 36 жени, които ще получат правилна положителна диагноза, това означава, че положителният резултат е верен едва в 36 от 1032 случая, или в 3,48%- такава е доста слабата прецизност на теста. Но това не се обяснява на жените, които може да са потърпевши на грешните тестове. Основна причина е фактът, че по-голяма част от лекарите също не знаят как да интерпретират положителен резултат от мамограма. Гинеколозите например масово надценяват реалната стойност. Това става ясно от един експеримент с група от 160 гинеколози през 2007г. На всеки участник била предоставена следната информация за точността на мамограмите и разпространението на рака на гърдата в рамките на популацията:
- Вероятността жена да има рак на гърдата е 1% (честота на заболяването).
- Ако дадена жена има рак на гърдата, то вероятността за положителен резултат е 90%.
- Ако дадена жена няма рак на гърдата, то вероятността за положителен резултат е 9%.
След това лекарите трябвало да изберат отговори от списък и с това да определят кое от следващите твърдения представя най-адекватно вероятността жена с положителна мамограма наистина да има рак на гърдата:
А. Вероятността тя да има рак на гърдата е 81%.
Б. От 10 жени с положителна мамограма около 9 имат рак на гърдата.
В. От 10 жени с положителна мамограма около 1 има рак на гърдата.
Г. Вероятността тя да има рак на гърдата е около 1%.
Най-популярният отговор бил „А“, който обаче не е верният. Защо? При 1% честота на заболяването, от 10 000 случайно избрани жени средно 100 ще имат рак на гърдата, като 90 от тях ще получат положителен резултат от мамограмата. На 891 жени (от онези 9900 жени, които нямат рак на гърдата) ще бъде погрешно съобщено, че имат рак на гърдата. От общо 981 жени с положителен резултат само 90 (приблизително 9%) в действителност ще страдат от заболяването. Това означава, че верният отговор е „В“, но той е избран от около една пета от респондентите- по-лош резултат, отколкото, ако бяха избрали отговор на случаен принцип. Затова, ако не искате или не можете да разсъждавате логично с числа и проценти, е добре да знаете каква е прецизността на съответния тест (в случая с мамограмата е 3,48%, ако си спомняте добре), за да прецените доколко може да е точен.
– От властите не се дава никаква информация за точността и прецизността на тестовете. В интернет също трудно може да се намери подобна информация. Единствените данни, до които се добрах, се отнасят до бързите антигенни тестове за COVID-19, притежаващи по данни на производителя чувствителност и специфичност около 97%. А според доклад на екип от американски и британски лекари, публикуван през 2020г. в списание „British Medical Journal“, процентът на фалшивите негативни резултати при PCR тестовете варира между 2% и 29%. Как ще интерпретирате тези данни?
– По отношение на данните, за които говорите, няма сигурна и точна информация, гарантираща тяхната достоверност. Но за сметка на това се наблюдават сериозно невежество и лъжи, разпространявани от лекари, които никога не са работили с тестове. Например бързият тест, който е скринингов, се обявява в много здравни сайтове за диагностичен, което е лъжа. Ако приемем данните за 97% специфичност и чувствителност за верни, това означава, че говорим за точност на теста под всякаква критика- при глобална извадка от милиарди хора, ще има милиони с погрешни положителни и отрицателни диагнози. 1% е прекалено много, а 3% са още по-зле. PCR тестовете, хвалени навсякъде като „златен стандарт“, трудно биха се преборили дори за тенекиен стандарт, ако данните представени от вас са верни. Качествен диагностичен тест няма как да варира в такива широки граници, нито да допуска такъв огромен брой фалшиви резултати, и то негативни. Подобни данни показват, че PCR тестовете няма да засекат десетки милиони заразени (ако изобщо има толкова), защото чувствителността им е трагично ниска. При един действително опасен вирус подобни тестове няма как да свършат каквато и да е работа и са напълно безсмислени. Ако вирусът беше и силно вирулентен (тоест бързо се разпространяваше сред популацията), какъвто очевидно не е, подобни тестове щяха да съдействат за по-бързото разпространение на заболяването. Изолацията и затварянето на училища и бизнеси можеха да бъдат „тестово“ подкрепени като ефективни мерки само ако имахме тест с чувствителност близка до 100% (засичащ всички заразени). В противен случай един-единствен болен суперприносител, който не е засечен от теста, може да зарази цял град. Дори и всички останали заразени да са се изпокрили.
– Професоре, в крайна сметка, доколко трябва да се доверяваме на мнението на един експерт, особено, ако той ни е натрапен от политически или финансово заинтересовани от решението ни лица? Трябва ли да ни е страх да вземаме самостоятелни решения, свързани със собственото ни здраве?
– Никога не трябва да ни е страх да поискаме второ мнение. Ясно е, че дори лекарите, възприемани като експерти по даден проблем, невинаги разбират добре числата, въпреки илюзорната увереност, която излъчват. Преди да започнете да се тревожите възоснова резултатите от отделен тест, трябва да проверите какви са неговата чувствителност и специфичност и да видите каква е вероятността резултатът да е погрешен. Поставяйте под съмнение илюзорната сигурност и поемете обратно в ръцете си силата да тълкувате резултатите.
ВЕНЦЕСЛАВ ВУТОВ
Автор. Той е дипломиран психолог и социолог, който има и магистърска степен по Социална психология. Още по време на следването си започва да се занимава със спортна и когнитивна психология, мотивационна психология, здравословно хранене и коучинг, както и да провежда проучвания в сферите на етологията, епигенетиката, невропластиката, груповата динамика, поведенческата икономика и социалното инженерство. Понастоящем работи като Лайф коуч и НЛП терапевт, но всяка година отделя време и за практиката си на спасител и плувен инструктор.Въвежда в практиката няколко иновативни психологически техники, като „ходеща терапия“ и комбинация между класически масаж и психотерапия. Автор е на четири научнопопулярни книги и на една двустранна стихосбирка в съавторство с Армен Месропян. Има публикувани статии в списанията „Инсайт” и „Българска наука”.
Каква е вашата реакция?
